Kasım 2012 de Antalya’ da a ,Psikofarmakolojı Derneği’nin,”Tedavi Güncellenmesi” Kongresine katıldım. Hamilelik ve süt emzirme dönemindeki ruhsal sorunlar ve tedavileri için kurs programımız vardı. Kursu; Türkiye Psikiyatri Derneği, “Gebelik Çalışma Birimi” Koordinatörümüz Prof. Dr. Nazan Aydın verdi.
Hamilelik döneminde fiziksel hastalıklar gibi ruhsal hastalıklar da görülebilmektedir. Psikiyatrislerin çoğu da dahil olmak üzere, hekimlerin çoğunluğu, hamilelik ve süt emzirme döneminde ilaç kullanımına taraftar değiller. Gerekçe de:” bebekte bir anormallik yapabilir” kaygısıdır. Bu gerekçe anlaşılabilir. Fakat kaygının giderilmesi için bilimsel çalışma verilerine müracat etmek gerekir. Ön yargıyla ve bilimsel verilere dayanmayan bilgilerle hamile insanları tedavisiz bırakmak etik değildir. Psikiyatrik sorunu olan Hamilelerde insandır ve diğer insanlar gibi çocuk sahibi olmak ve varsa hastalıkları , tedavi olmak hakları vardır. Bütün dünyada bu konularda çalışmalar yürütülmekte ve bilimsel veriler paylaşılmaktadır. Bilinmektedir ki, tedavi gerektiği halde, tedavi edilmemiş bir gebenin ; yüksek stresse maruz kalmasından dolayı, bebeğinde anomali çıkma riski artmaktadır. İlaç kullanılması çok daha az risk taşımaktadır.Bir kişi gebe kaldığında ortaya çıkabilecek anormallik riski herhangi bir ilaç kullanımı olmasa bile % 2-3 tür, yani her 100 doğumdan iki ya da üçünde anormallik görülme ihtimali vardır. Antidepresan veya antipsikotik kullanan bir annede bu oran artmış değil yani bu ilaçları hamileliğinde kullanan annelerin bebeklerinde anormallik olma ihtimali normalde görülen % 2-3 ten fazla değildir. Her gebeyi çok iyi değerlendirip kendi hastalığının özellikleri, ilaç içmezse ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavi edilmezse hastalığa bağlı olabilecek sorunlar yönünden ayrıca değerlendirmek ve ona göre bir strateji belirlemek gerekmektedir.
Hamilelik ve Süt emzirme dönemindeki ruhsal sorunlar için; kullanılan ilaçlar aşağıdaki gibidir:
1*Antidepresanlar
2*Anksiyete giderici ilaçlar
3*Duygu durum düzenleyiciler
4*Anti psikotikler
Antidepresanlar:
Üzerinde en çok çalışılan ilaç Fluoksetin ve daha eskiden daha çok kullanılan Trisiklik Antidepresan grubundan olan ilaçlardır (amitriptilin, klomipramin, nortriptilindir. İmipramin). ,Şimdilerde Sertralin, Paroxetin,Essitalopram, Duloksetin üzerinde de çalışmalar vardır.
Depresyon ve panik bozukluk ve diğer kaygı bozukluklarında bu ilaçlardan birisi MUTLAKA HEKİM ÖNERİSİ VE KONTROLUNDE OLMAK ŞARTIYLA kullanılabilir.
Süt verme döneminde ise:
En güvenilir olan ve süte en az geçenler; Sertralin sonra Paroksetindir. ,Essitalopram,Fluvoksamin, Reboksetin, Mirtazapin de süte oldukça az geçmektedir. Citalopramdan uzak durulmalıdır. Venlafaksin, Fluoksetin süte nisbeten daha çok geçer, mümkünse tercih edilmememlidir ancak hasta bu ilaçlardan fayda görüyorsa da bebeği dikkatli bir şekilde gözleyerek kullanılabilir. Anne sütünden sadece ilaç kullanımı var diye vazgeçmeye gerek yoktur. Anne hem ilacını kullanıp hem de süt verebilir, özellikle bebek ilk aylarda ise doz mümkün olan en düşük dozda olmalı bebek huzursuzluk, aşırı ağlama, aşırı uyku, ishal, kusma, döküntü açısından gözlenmeli bunlar olursa doktoruna bilgi verilmeli ki ilaç ve dozu ayarlanabilsin.
.
Genel nüfus içerisinde gebelerde “malformasyon” görülme oranı %2-3 civarıdır. Sadece.İlaçlardan Paroksetin ile bu anormalliğin 1.8 kat arttığına dair çalışmalar vardır. Kalp-Damar sistemi anormalliklerinin riskini sadece paroksetinin bir buçuk katı kadar artırabildiğini gösteren çalışmalar vardır. Ancak böyle olmadığını, normalden fazla olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Yani bu durum kesin değdir. Eğer anne sadece paroksetin aldığında şikayetleri geçiyorsa ilaç dozu mümkün olduğunca düşük tutularak kullanılabilir, bu etkiler doz ile de bağlantılıdır. oranı artırma yüzdesi ise %1,8 dir.
Kalp-Damar sistemi anormalliklerinin riskini ise bir buçuk katı kadar artırabilirler. Serotonin geri alım inhibitörleri, doğumdan hemen sonra bebekte “Persistan Pulmoner Hipertansiyon” ve ‘’Çekilme Belirtileri’’ oluşturma risklerine sahiptir..Persistan Pulmoner Hipertansiyon normale göre %20-30 daha fazla görülebilir ama bu ilacı kullanan annelerin bebeklerinde sadece %1 oranında ,yani oldukça nadir görülür. Ayrıca bu durum annede hipertansiyon, preeklampsi, diabet, zor doğum olduğunda da görülebilecek bir durumdur. Korkulacak bir risk değildir.Ağır depresyona bağlı streslerde , bebekte anomali çıkma riski bunların kat kat üstündedir. Çekilme belirtileri doğumdan hemen sonra ortaya çıkıp ilk hafta içinde kaybolan belirtilerdir. Huzursuzluk, titreme, ağlamalar şeklinde olabilir, korkulacak bir durum değildir. Bunu azaltmak için mümkünse son üç ayda ilaç azaltımı önerilir.
Anksiyete giderici İlaçlar ve Hamilelik-Emzirme:
Anksiyete çok çok ağır ve kontrol edilemez durumlarda ise benzodiyazepin grubu ilaçlara müracat edilebilir. Difenhidramin de kullanılabilir.
Hamilelik döneminde gerekiyorsa düşük doz ve kısa süreli Klonazepam kullanılabilir.
Bir antidepresan olan Mirtazapinde özellikle; uykusuzluk, mide bulantısı, iştahsızlık varsa yarım tablet gece kullanımı önerilebilir.
Süt verme döneminde ise süte en az geçen Lorazepamdır.
Benzodiyazepinlerin 6-9 haftada “yarık damak dudak yapma risklerini göz önünde bulundurmak gerekir.
Duygu Durum Düzenleyiciler:
Manik-depresif (İki Uçlu Mizaç Bozuklugu) hastalığının tedavisinde ve bazı dirençli depresyon, şizofrenide arada kullanılan ilaç grubudur.
-Antiepileptikler
*Valproik asit
*Karbamezapin
*Lamotrojın
-Lityum Tuzu
Antiepileptik ve duygu durum düzenleyici ilaçlarda “nöral tüp defekti” yapma riski vardır .(ilk 5 haftada risk en fazladır) Normal popülasyonda bu oran binde birdir. Valproik asit için bu oran yüzde beş ila dokuzdur..Karbamezapin yüzde bir, Lamotrojın yüzde bir artış oluşturabilir.
Lityum tuzunun Kalple ilgili “Ebsteain Anomalisi” yapma riski normalin 20 katıdır. Normalde bu anomalinin olma ihtimali yirmi binde birdir. Lityum kullananlarda , ikibin de birdir. Yani çok nadirdir.
Lityum kullanan gebe bir hastanın ;18-22 hafta aralığında “fötal Eko” yaptırması gereklidir.
Antiepileptiklerin riskleri için ise; Ultrasonla bebeğin ense kalınlaşmasına bakılır.( 16-18.hafta arası) Ayrıca anne kanında ve bebek amniyon sıvısında alfa föto protein bakılır. Yüksek çözünürlüklü ultrason %95 oranında bilgi verir.
Duygu durum düzenleyici kullanan gebelerin hamilelikten 3 ay önce ve hamilelik boyunca günde 5 mg Folik asit almaları şarttır. Genelde jinekologlar düşük doz folik asit verirler…Bu nöral tüp defekti için yeterince koruyucu değildir..
Lityum tuzu doğumdan 48 saat önce kesilmelidir.Doğumdan sonra tekrar başlamalıdır.
Valproik asit ve karbamezapin alan gebelere ilk ve son tiremesterde ve doğum esnasında K vitamini vermek gerekir.
Duygu durum düzenleyicilerin süte geçme oranları %10 un altındaysa sorun yoktur. Oranlar aşağıdaki gibidir.
1-Valproik asit % 0.6-1
2-Karbamezapin %1-2
3-Lamotrojin%20
4-Lityum tuzu%30-50
Lityum kullanan annenin ve bebeğinin serum lityum düzeyleri takip edilmelidir.
Antipsikotikler:
Tipik antipsikotiklerin süte geçme oranı %3 den azdır
Atipiklerin ise %5 den azdır.
Hamilelik ve süt emzirme döneminde tedavide ilaç kullanımı ,gerekliyse yukarıdaki hususlar ve bilgiler dikkate alınarak ilaç kullanılabilir. Tedavisiz kalan bir hastalığın anne ve bebeğe hem hamilelik ve doğum sonrası dönemde hem de uzun sürede olumsuz etkileri çok fazladır. Ruhsal hastalığı olan annenin çocuğu, hastalık tedavi edilmezse ileride hem duygusal hem de bedensel hastalıklar açısından daha çok risk altında olur.
Not: Bu bilgiler Prof Dr. Nazan Aydın hocamızın kurs esnasında anlattıklarından derlenmiştir.
Uzm. Dr. Nihat KAYA
